Odporúčania  hlavného odborníka o genetickom  vyšetrení  pri mužskej a ženskej neplodnosti (infertilite)  a genetických testoch pri darcovstve pohlavných buniek

Predložený dokument vychádza z posledného konsenzu European Society of Human Genetics (www.eshg.org) a European Society for Human Reproduction and Embryology (www.eshre.eu) z roku 20131 a 20142. Vzhľadom na väčšiu mobilitu pacientov medzi Českou a Slovenskou republikou vrátane slobodnej voľby centra asistovanej reprodukcie, sme tento dokument navyše korelovali aj českými odporúčaniami  s cieľom predísť prípadným nezrovnalostiam pri zdieľaných pacientoch (pároch).

Základným predpokladom genetického laboratórneho vyšetrenia v reprodukčnej genetike je klinicko-genetické vyšetrenie oboch partnerov lekárom so špecializáciou v odbore lekárska genetika podľa aktuálne platnej Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore lekárska genetika v SR číslo: S01260-OZS-2014. Genetické laboratórne vyšetrenia v reprodukčnej genetike vyplývajú zo záverov klinicko-genetického vyšetrenia (osobnej a reprodukčnej anamnézy, genealógie a potrebného somatického vyšetrenia partnerov) v zmysle Zásad genetického testovania Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky. Odporúčania  boli prerokované a schválené výborom Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky SLS v marci 2018.A) Genetické laboratórne vyšetrenie u neplodnosti (mužskej a ženskej)

A1) Vyšetrenie karyotypu u oboch partnerov

Za sterilné páry podľa WHO sú považované tie, ktoré v priebehu 12 mesiacov pravidelného nechráneného pohlavného styku nedosiahnu koncepciu.

Ak sa zistí chromozómová aberácia u niektorého z partnerov, tak lekársky genetik zváži a v rámci genetickej konzultácie navrhne stratégiu ďalších genetických laboratórnych vyšetrení partnerov (predkoncepčných), zárodku (predimplantačných) a/alebo plodu (prenatálnych).

A2) Vyšetrenie mikrodelécií Azoospermia faktoru (AZF)

Mikrodelécie AZF oblastí Y chromozómu sú po Klinefelterovom syndróme druhou najčastejšou genetickou príčinou mužskej infertility – azoospermie/závažnej non-obštrukčnej oligospermie. Najvyššiu frekvenciu majú u azoospermických mužov (8-12%), u závažnej OAT(3-7%)a  sú  raritné pri koncentrácií spermií > 5 mil/ml.(0,7%). Ich detekcia má rozhodujúci význam pre voľbu stratégie liečby neplodnosti a pre genetickú konzultáciu ohľadom prenosu mikrodelécie na mužských potomkov.

Indikácie pre testovanie mikrodelécií AZF oblastí Y chromozómu:

Muži s azoospermiou/závažnou oligospermiou (< 5 mil/ml)

1.krok : základná analýza AZFa, AZFb, AZFc mikrodelécií

2.krok: v prípade detekcie niektorej z mikrodelécií je odporúčaná rozšírená analýza k upresneniu rozsahu deletovaného regiónu (mikrodelécie AZFa,  AZFb (P5/proximal P1),  AZFbc (P5/distal P1 alebo P4/distal P1),  AZFc (b2/b4) a stanoveniu klinických konsekvencií.

A3) Vyšetrenie CFTR génu u pacientov s CBAVD/CUAVD (congenital absence of the vas deferens, congenital unilateral absence of the vas deferens)

Cystická fibróza (CF) je najčastejšia autozómovo recesívne dedičná choroba v kaukazoidnej populácii, s frekvenciou prenášačov približne 1 : 25 jedincov.

CBAVD  je príčinou mužskej infertility v  približne 2% a vyskytuje sa u 25% mužov s obštrukčnou azoospermiou (Claustres, 2005).  V prípadoch CBAVD spĺňajúcich striktné klinické diagnostické kritériá, je významná asociácia s mutáciami CFTR génu. Rozsiahle štúdie preukázali, že približne 80% pacientov s izolovanou  CBAVD nesie dve CFTR mutácie, väčšinou  v zloženom heterozygotnom stave ( Els Dequeker, 2009, EuroGenetest). U CF pacientov sa infertilita v dôsledku obštrukčnej azoospermie (CFTR-CBAVD/CUAVD)  vyskytuje v 95%.

Indikácie  pre testovanie CFTR génu:

a/Muži s klinickou  diagnózou CBAVD/CUAVD  

a muži s obštručnou azoospermiou / závažnou oligospermiou (< 1mil/ml)

1.krok:   vyšetrenie  frekventných  CF mutácií  +  IVS8 (T)5 variant ( mutačný panel s 90%  detekciou)

V prípade  nálezu 2 mutácií alebo 1 mutácie + (T)5 variantu je diagnóza CF, CF-RD ( Cystic fibrosis related diseases) potvrdená

2.krok:  v prípade  nálezu 0 alebo 1 mutácie alebo (T)5 variantu, ak pretrváva podozrenie  na CF, CF-RD  sekvenačná analýza CFTR génu

b/Muži s nešpecifikovanou azoospermiu/ závažnou oligospermiou (< 1mil/ml), po vylúčení CHA a mikrodelécií AZF

Vyšetrenie  frekventných  CF mutácií  +  IVS8 (T)5 variant (panel s 90% mutačnou detekciou)

Odporúčanie pre doplnenie klinických vyšetrení (urologické vyšetrenie so zameraním na  bilaterálnu /unilaterálnu absenciu alebo abnormalitu vas deferens a /alebo seminálnych vačkov, prítomnosť atypických/subklinických prejavovy CF, UZ obličiek)

Odporúčania pre manažment pacienta s geneticky potvrdenou CF-RD  CBAVD/CUAVD

  1. Liečba infertility techniky asistovanej reprodukcie – mikroskopická aspirácia spermií z epididymis (MESA), ICSI.
  2. vyšetrenie frekventných CF mutácií u partnera (panel s 90% mutačnou detekciou)
    Nález patogénnej mutácie  u jedného z partnerov je indikáciou k vyšetreniu frekventných mutácií u druhého partnera. Dôkaz nosičstva mutácií v géne CFTR u oboch partnerov sa spája so zvýšeným rizikom postihnutia potomka klasickou formou CF a je indikáciou k predimplantačnej a/alebo prenatálnej genetickej diagnostike (viď bod A1 vyššie) tejto choroby.
  3. vyšetrenie pacienta  so zameraním na ďalšie klinické prejavy CF, follow-up  pľúcnych a pankreatických prejavov  v špecializovanom CF centre.

A4) Vyšetrenie prenášačstva premutácie v géne FMR1 pre syndróm fragilného chromozómu X (FRAXA) u pacientiek s predčasným ovariálnym zlyhaním.

Predčasné ovariálne zlyhanie/dysfunkcia je stav postihujúci ženy mladšie ako 40 rokov, prejavujúci sa amenoreou, infertilitou, zníženou hladinou cirkulujúcich estrogénov a zvýšenou hladinou gonadotropínov (FSH), prípadne zníženou hladinou antimüllerovho hormónu (AMH)  . Môže sa vyskytovať aj ako biochemická forma u žien s menštruačným cyklom, so zvýšenou hladinou folikulostimulačného hormónu (FSH), prípadne zníženou hladinou antimüllerovho hormónu (AMH).

FMR1 premutácie boli zistené u približne 7% žien so sporadickou formou POF (premature ovarian failure) a 13% žien s familiárnou formou POF.  Pokiaľ je pacientka prenášačkou premutácie v géne FMR1, je pre jej synov zvýšené riziko syndrómu fragilného chromozómu X s intelektuálnym deficitom. Dôkaz premutácie v géne FMR1 je indikáciou k predimplantačnej a/alebo prenatálnej genetickej diagnostike (viď bod A1 vyššie).

Indikácia pre analýzu FMR1 génu :

  1. ženy s prejavmi predčasného ovariálneho zlyhania  
  2. ženy s pozitívnou osobnou alebo rodinnou anamnézou pre FMR1 asociované ochorenia

A5) Vyšetrenie trombofilných mutácií u neplodných žien

Indikácia vyšetrenia trombofilných mutácií  vychádza z aktuálnych gajdlajnov a doporučených postupov pre diagnostiku trombofilných stavov (ČR, Doporučený postup, 2010).

Z molekulárnych genetických vyšetrení  trombofilných stavov  majú podľa súčasných poznatkov  klinický význam len: určenie mutácie FV Leiden (1691G>A) a mutácie génu pre protrombín FII (20210G>A)  a v prípade zvýšenia hladiny homocysteínu určenie polymorfizmov génu MTHFR.

Indikácia vyšetrenia mutácií  FV Leiden a FII u infertilných párov:

  1. osoby s pozitívnou osobnou alebo rodinnou anamnézou (1. stupňoví príbuzní) pre TECH (tromboembolické choroby)
  2. ženy po opakovaných (>3) potratoch v prvom trimestri alebo pri (>1) potrate v 2.-3.trimestri,
    ženy s anamnézou komplikácií v gravidite (ťažké formy preeklampsie, rastová retardácia plodu,  abrupcia placenty)
  3. pred zahájením kombinovanej perorálnej hormonálnej antikoncepcie , HRT estrogénmi a pred hormonálnou stimuláciou v rámci odberu oocytov spojenej s rizikom žilovej trombózy u žien s pozitívnou osobnou alebo rodinnou anamnézou TECH

Uvedené indikácie sú taktiež dôvodom pre komplexné hematologické vyšetrenie trombofilných stavov

A6) Vyšetrenie iných špecifických príčin infertility

V prípade špecifických nálezov zvážime možnosť vyšetrenia iných monogénových, resp. syndrómových príčin infertility, s ohľadom na ich klinický význam, napr.:

Ženská infertilita:  CAH – late onset (kongenitálna adrenálna hyperplázia) , GnHR deficiencia/Kallmannov syndróm, BPES (blepharophimosis–ptosis-epicanthus inversus) syndróm,  Myotonická dystrofia, Prader- Willi syndróm

Mužská infertilita: Hypogonadotropný hypogonadizmus: GnRH deficiencia / Kallmannov syndróm, Sy androgénovej insenzitivity, Myotonická dystrofia, Prader- Willi syndróm

B) Genetické laboratórne vyšetrenie pre opakované reprodukčné straty, vrodené vývojové chyby plodu a genetické vyšetrenie u mŕtvorodených plodov

Pre potreby tohto odporúčania sú opakované potraty z prevalenčného hľadiska definované ako dva a viac potratov  v osobnej anamnéze vyšetrovanej .

B1) Vyšetrenie karyotypu u oboch partnerov s opakovanými potratmi

Dôvodom vyšetrenia je zisťovanie konštitučných vyvážených chromozómových aberácií partnerov s rizikom nevyváženej CHA u ich potomkov. Dôkaz chromozómovej aberácie partnerov je primárnou indikáciou k predkoncepčnej, predimplantačnej a/alebo prenatálnej genetickej diagnostike (viď bod A1 vyššie).

Indikácia vyšetrenia karyotypu partnerov:

Anamnéza dvoch a viac reprodukčných strát

B2) Genetické  vyšetrenie u potrateného plodu

Genetické vyšetrenie potrateného plodu žiada gynekológ a klinický genetik indikuje genetické testovanie v prípadoch s podozrením na genetickú etiológiu abortu.  

Klinický genetik na základe genetickej konzultácie rodičov, anamnézy gravidity, klinického nálezu plodu,  výsledkov prenatálnych vyšetrení, patologicko anatomického nálezu, prípadne iných indikovaných vyšetrení (zobrazovacie vyšetrenia, foto dokumentácia), indikuje genetické testovanie plodu. Cieľom genetického  vyšetrenia je objasnenie genetickej etiológie abortu, stanovenie rizika rekurencie  a návrh prevencie.

B3) Vyšetrenie trombofilných mutácií u žien  s opakovaným potrácaním

Indikácia vyšetrenia trombofilných mutácií  vychádza z aktuálnych gajdlajnov a odporúčaných postupov pre diagnostiku trombofilných stavov (ČR, Doporučený postup, 2010).

Z molekulárne genetických vyšetrení  trombofilných stavov  pri anamnéze opakovaných abortov majú podľa súčasných poznatkov  klinický význam len určenie mutácie FV Leiden(1691G>A) a mutácie génu pre protrombín (20210G>A)  a v prípade zvýšenia hladiny homocysteínu určenie polymorfizmov génu MTHFR.

Indikácia vyšetrenia mutácií  FV Leiden a FII u párov s opakovanými reprodukčnými stratami:

  1. osoby s pozitívnou osobnou alebo rodinnou anamnézou(1. stupňoví príbuzní) pre TECH
  2. ženy po opakovaných (>3| potratoch v prvom trimestri alebo pri (>1) potrate v 2.-3.trimestri,
    ženy s anamnézou komplikácií v gravidite ( ťažké formy preeklampsie, rastová retardácia plodu , abrupcia placenty)
  3. pred zahájením kombinovanej perorálnej hormonálnej antikoncepcie , HRT estrogénmi a pred hormonálnou stimuláciou v rámci odberu oocytov spojenej s rizikom žilovej trombózy u žien s pozitívnou osobnou alebo rodinnou anamnézou TECH

Uvedené indikácie sú taktiež dôvodom pre komplexné hematologické vyšetrenie trombofilných stavov

  1. C) Genetické vyšetrenie u anonymných darcov gamét v oblasti asistovanej reprodukcie

(netýka sa takzvaných „samodarcov - partnerov podstupujúcich asistovanú reprodukciu“)

Problematika darcovstva gamét v oblasti asistovanej reprodukcie sa v Slovenskej republike riadi Nariadením Vlády SR z 20. decembra 2006 (a jeho neskorším doplnením z 16. apríla 2014) o podrobnostiach, o odberoch, darcovstve tkanív a buniek, kritériách výberu darcov tkanív a buniek, o laboratórnych testoch požadovaných pre darcov tkanív a buniek a o postupoch pri odberoch buniek alebo tkanív a pri ich prevzatí poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Z klinického pohľadu do darcovského programu môžu byť zaradení iba tí darcovia, ktorí podstúpili skríning pre súbor medicínskych rizikových faktorov, vrátane rizika prenosných genetických ochorení na potomstvo.

Genetický skríning darcov gamét vykonáva na žiadosť gynekológa klinický genetik, ktorý na základe podrobnej genetickej konzultácie, genetického vyšetrenia, indikuje genetické testovanie a po zhodnotení výsledkov  relevantných genetických vyšetrení následne rozhodne o zaradení alebo vyradení darcu z darcovského programu.

  1. Na základe anamnézy, genealógie a genetického vyšetrenia by darcovia nemali mať žiadne signifikantné hereditárne choroby, ako závažné monogénové choroby, vývojové chyby komplexnej etiológie, signifikantné familiárne choroby s významnou genetickou predispozíciou a chromozómové aberácie,  ktoré by mohli viesť k vzniku nebalancovaných gamét. U prvostupňových príbuzných by taktiež nemali byť prítomné  choroby s významným podielom genetických faktorov.
  2. Darcovia ďalej vrámci genetického vyšetrenia absolvujú skríningové genetické testy pre špecifické choroby: cytogenetické vyšetrenie za účelom vylúčenia chromozómových aberácií a skríning na prenášačstvo vysokofrekventných relevantných autozomálne recesívnych chorôb v populácii, resp. v etnickom profile  darcu.

Odporúčané  genetické testy u darcov gamét :

C1) Cytogenetické vyšetrenie

Vyšetrenie karyotypu u darcov gamét sa vykonáva k vylúčeniu chromozómových abnormalít – numerických i štrukturálnych, ktoré by mohli viesť  k vzniku nebalancovaných gamét.

C2) Vyšetrenie prenášačstva pre cystickú fibrózu (gén CFTR)

Cystická fibróza je najčastejšia autozómovo recesívna choroba v kaukazoidnej populácii, s frekvenciou prenášačov približne 1 : 25 jedincov.

Odporúčame vyšetrenie frekventných mutácií CFTR génu (panel s 90%  mutačnou detekciou)

C3) Vyšetrenie prenášačstva pre spinálnu muskulárnu atrofiu (gén SMN1)

SMA predstavuje po CF druhú najčastejšie sa vyskytujúcu autozomálne recesívne dedičnú chorobu s populačnou frekvenciou prenášačov  1:40 až 1:60.

Odporúčame molekulárne genetické vyšetrenie delécie exónu 7 génu SMN1 ( približne 90% mutačná detekcia).

Z hľadiska vyšetrovaných monogénových chorôb je nevyhnutné prihliadnuť i k špecifickým populáciám darcov s tým, že niektoré choroby sú častejšie napríklad v oblasti Stredozemného mora (napr. hemoglobinopatie) alebo u aškenázskych Židov (napr. Tayova-Sachsova choroba). Manažment tejto problematiky je v kompetencii vyšetrujúceho klinického genetika.

Záverečná poznámka

S ohľadom na nové genomické technológie umožňujúce testovanie širokej skupiny hereditárnych chorôb, implementácia rozšíreného skríningového genetického testovania darcov gamét by  mala byť prioritne zameraná na závažné hereditárne ochorenia detského veku. Testy by mali mať vysokú klinickú validitu (klinickú senzitivitu, pozitívnu a negatívnu prediktívnu hodnotu) a zrejmý  klinický prospech. Referované by mali byť sekvenčné varianty s jasnou klinickou signifikanciou (ESHRE, 2017).

Rozšírené skríningové testovanie by malo zostať primerané,  nakoľko je nemožné sa vyhnúť  všetkým genetickým rizikám.

Etické princípy vyžadujú, aby pri skríningovom genetickom testovaní boli brané do úvahy záujmy všetkých zainteresovaných v darcovskom programe, vrátane kandidátov na darcovstvo gamét  (ESHRE Task Force on Ethics and Law21, 2014).

Referencie

  1. European Society of Human Genetics and European Society of Human Reproduction and Embryology: Current issues in medically assisted reproduction and genetics in Europe: research, clinical practice, ethics, legal issues and policy. Eur J Hum Genet. 2013 Nov; 21(Suppl 2)
  2. ESHG, ESHRE, EuroGentest2: Current issues in medically assisted reproduction and genetics in Europe: research, clinical practice, ethics, legal issues and policy. Human Reproduction, Vol.29, No.8 pp. 1603–1609, 2014
  3. Wegner RD, Bloechle M, Genetic testing in couples with infertility CME Prakt Fortbild Gynakol Geburtsmed Gynacol Endokrinol 2009; 5(3): 168–181
  4. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the-art 2013
  5. Testing Guidelines for molecular diagnosis of Cystic Fibrosis, Guidelines ratified by the UK Clinical Molecular Genetics Society (13th July, 2009), online: http://www.acgs.uk.com/media/774379/cfbp26may.pdf
  6. Best practice guidelines for molecular genetic diagnosis of cystic fibrosis and CFTR-related disorders – updated European recommendations, 2009, online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18685558
  7. Soltysova, A., Tarova Tothova, E., Ficek, A.,  Baldovic, M., Polakova, H., Kayserova, HG., Kadasi,   : Comprehensive genetic study of cystic fibrosis in Slovak patients in 25 years of genetic diagnosis. Clin. Respir. J.,  2017:1-10, DOI: 10.1111/crj.12651
  8. Konsensus České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, Společnosti pro lékařskou genetiku ČLS JEP a České hematologické společnosti ČL JEP:  Molekulárně genetická vyšetření u trombofilních stavů spojených s žilním tromboembolizmem a jeho komplikacemi , online: https://www.slg.cz/stitky/doporuceni?page=2
  9. De Stefano, V., Rossi, E. : Testing for inherited thrombophilia and consequences for antithrombotic prophylaxis in patients with venous thromboembolism and their relatives A review of the Guidelines from Scientific Societies and Working Groups, Thromb Haemost, 2013 Oct;110(4)
  10. ESHRE Task Force on Ethics and Law21: genetic screening of gamete donors: ethical issues, 2014
  11. Henneman, L. et al.: Responsible implementation of expanded carrier screening. European Journal of Human Genetics (2016) 24

Spracovali (MUDr. Valachová,MUDr. Karabinoš, MUDr. Križan)

Prevezmite si PDF verziu